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“医案·说法”座谈会之病历解密

图片资料

市卫生计生委副巡视员张英姬(中),马雨虹(左一)、易辛(左二)、杜仕林(左三)、庹明生(右三)、梅春来(右二)、孙鹏(右一) 座谈会现场

特邀嘉宾:市卫生计生委张英姬副巡视员,政法处马雨虹副处长,市卫计能教中心赖金明主任,杜仕林教授,庹明生律师,梅春来律师,南山区人民医院孙鹏主任

访谈时间:2018年3月9日(周五)14:30-17:00

主办单位:市卫生计生委

访谈内容

  主持人:各位领导、各位来宾,女士们、先生们,下午好!

  我是深圳电视台先锋898的节目主持人易辛,非常高兴第二次站在这里和大家一起参加医案·说法这个沙龙。包括卫生计生委领导在内希望把这个活动做得非常活跃,所以开始之前我想和大家说一下我们今天这个活动依然欢迎大家积极踊跃地发言、可以大放厥词。首先介绍一下今天的嘉宾:

  出席本次活动领导有:深圳市卫生计生委张英姬副巡视员,政法处马雨虹副处长,市卫计能教中心赖金明主任。此外,我们荣幸邀请了四位嘉宾:他们分别是杜仕林教授。杜仕林教授是法学博士、法学副教授、硕士研究生导师。现任南方医科大学医院管理公司副总经理、南方医科大学卫生法学研究中心主任。此外他还担任了中国中国医师协会维权委员会委员。

  下一位嘉宾是来自北京市盈科深圳律师事务所的合伙人律师庹明生先生。庹律师是北京市盈科深圳律师事务所医药与健康产业法律部主任,此外担任很多社会身份,包括深圳市人大常委会立法调研基地法律专家,深圳市卫生和计划生育委员会医学伦理专家委员会委员等等。

  接下来是来自广东文佩律师事务所、梅春来律师。此外我们还请到了南山区人民医院医务科副主任、法制科主任、医患关系办公室主任孙鹏先生。

  欢迎我们领导和专家的到来,今天我们“医案·说法”沙龙主题是关于病历的,病历应该如何书写?在书写的同时既能够保证病人合法权益,也保障我们医生自己的合法权益。我们在今天的沙龙当中会充分就这个问题进行讨论。我们的环节是通过两个典型案例进行开放和深入讨论。

  案例1:年轻医生“好心”开“休息一年”医嘱被罚

  深圳一名搬运工李某开电动车与小车相撞,4根肋骨骨折。入院治疗到“身体恢复情况良好”后,他却赖着拒绝出院。

  除非,医生帮他开“休息一年”的医嘱。年轻的医生无奈,只好照办。

  后来李某籍此向保险公司索赔6万元。保险公司向法院申请第三方鉴定,结果仅为“误工期150日,护理期60日”,远低于“一年”。

  相关行政部门就此事进行了调查,这名年轻医生最终被停职两个月,罚款5000元,并被通报全市批评。

  案例2:医生撕掉病历重写被家属发现

  一名10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后,不幸离世。事后,悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历和医嘱单。

  原来,院方对病历进行了两次修改——

  第一次修改:

  上级医生甲(主任)在抢救患儿后查看病历,发现住院医师乙书写“主任查房记录”,但甲医生认为自己并未查房,未予签字,嘱乙医生重新书写病程记录。

  第二次修改:

  上级医生丙查看病程时,发现记录不完整,嘱再次修改。

  此时丙医师已对其查房病程记录签名,于是乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓,并重新修改病程记录,被患儿家属发现。

  最终,该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。

  主持人:好的,最后留了两个问题。我个人觉得其实第二个问题显而易见,没有实际病情能应患者要求开具病假条,我们左右人可能都说不能。但是为什么不能?如果做了有什么后果可能不是每一个人都清楚,接下来请四位专家上台就坐,根据你们各自不同角度就刚刚案例进行讨论,有请。

  四位专家有预设的角度和角色,孙鹏主任当然是站在医院角度和大家交流如果遇到上述案件,我们应该如何处理?梅律师从患方代理律师角度分析案例,庹律师作为医师协会代表会给大家带来另一个视角的分析,杜教授作为法学院兼学院代表会给我们带来学术性的分析。下面把时间交给四位。

  孙鹏:大家好,我是深圳市南山区人民医院的孙鹏。他们给我的任务是站在医院角度来讲,我先给大家声明一下。

  站在医院角度来说就围绕医院和医生的合法权益适当叙述他们的委屈。第一点我想说明这两个案例在我看来不是一回事,第二个案例就是典型的伪造病历,涉嫌开虚假证明。第一个医院和医生角度是有很大委屈。第一个医生开的是医嘱不是诊疗证明,医生开医嘱我觉得不是所有医嘱都需要医生审查过才能开,第二医嘱是建议并不是一定要怎么怎么做。对于实习医生我们说上面医生必须有一个义务监督医疗行为,这个医生不是一个实习医生是一个职业医生。他的行为是不是上级医生必须挨个监督审查我存在一定异议。第二就是患者是腰一、腰二、腰三、腰四骨折,能不能休一年就看怎么说了?如果我站在医院辩护律师角度上说我觉得没啥问题,首先患者是搬运工,身体骨折了四个。要求腰肌劳损患者搬一点东西都搬不了,何况是四个腰部骨折的问题,所以我觉得你要完全说他一点不能开也不是说讲不通的。

  还有一个问题是我想对法院司法建议提一点异议。患者拿着医嘱主张权利,对方抗辩说我申请鉴定,这是双方证据,为什么医生的证据就必须得质疑并且要求处罚。而且出院以后全休多长时间,这是一个预判。即便我判断错了长了,为什么我就要受到处罚。按照这个道理推到了150天如果患者不好,我觉得你的司法鉴定结构是不是要承担责任,所以我觉得这是司法建议权该不该滥用问题。然后我们上级委托行政管理部门不能因为你法院建议我,我就一定要给他处罚,这个站在我们医生和医院的角度可以适当批评教育,该处罚可以处罚但是大张旗鼓还是有点冤。

  下一个问题我认为本身最根本的问题是患者不出院问题,因为患者不出院医生找不到救济或者说不知道怎么救济就答应了患者这个行为。我认为患者行为属于胁迫,你不给我开这个证明我就不出院,现在很多医疗机构面临同样的问题。所以这些患者你找民政局民政局不管,你找公安局也不能帮你,你去告他这个诉讼期也很长,往往医疗机构还有可能还是败诉。作为患者不出院作为医生,他的救济途径我觉得你不应该用违法违规行为达到违法主张迎合他,这是不对的。但是你应该怎么做?我觉得找上级医疗机构或者行政职能部门由医院层面解决,关键是到了医院层面怎么解决也是一个问题,你也不能把他扔出去。医院把他扔出去抬出去社会影响就大了,说哪个医院不治疗,造成社会影响医院也是很为难。患者说医生说你出院以后半个月复查一次,根据当时情况酌情处理。如果我半个月复查一次我觉得你会好出院医嘱就可以改,不一定全休一年。所以我觉得法院建议不是很合适的。对于患者这种行为如果不从社会上想一个机制予以根治的话,这种社会问题可能解决不了。我暂时抛砖引玉说一下。

  主持人:孙主任说了几个问题,看我说得对不对,是不是您想要表达的意思。第一个当遇到患者不愿意出院的胁迫行为时,我们医生和医院该怎么处理?既符合社会认知又符合法律要求,我们法律专家能不能给一个建议。第二点就是刚刚说的医嘱您认为不属于病历。

  孙鹏:医嘱和出院诊疗证明不是一个东西。医嘱属于病历,诊疗证明是诊疗证明,不是一个概念。

  主持人:我们今天争议的是病历问题,您认为医嘱是可以有修改可能,是这个意思吗?您不是说半个月复查之后可以再修改吗?

  孙鹏:主持人是这样的,我认为如果您让我站在医生和医院角度上我可以这样抗辩。医嘱是医嘱,诊疗证明是诊疗证明,不是一个概念。比如说就像病假条似的,诊疗证明可以理解为病假条。医嘱是你在住院期间医生怎么治疗,您出院应该注意哪些问题?

  主持人:您认为医嘱具有法律效力吗?还是可以的对吧,但是因为您一直说医嘱是建议,可以不被执行。

  孙鹏:我不是这个意思,我说它没有强制性。你法院或者保险公司或者拿去主张权利的时候,你可以提供可以不提供。我总结一下,就是患者不出院是根本问题,整个社会、机制有什么好的解决办法?第二医生碰到这种行为,你开医嘱的依据是病情而不是患者要求,你要根据患者病情开医嘱。

  主持人:我在想如果是另一种情形,不是病人要求,而是医生判断他需要一年,到底这个一年准不准是由谁来定?

  孙鹏:准不准是由经验来定,经验和诊疗的一些常规规范,你让我换个角度来讲开一年确实有点长,应该怎么做?建议是全休一个月、两个月、三个月,定期来复查。如果还需要再休息你再开医嘱就完了。

  主持人:涉及一个问题,医生在操作中如何把握这个度?我这个时间限制怎么写?

  孙鹏:我不认为医生是存在百分之百的恶意的,行为可能是违规的,但是情有可原。因为患者说你不给我开我就不出院,这个问题不解决很多医生面临的问题也解决不了,但是医生这个行为肯定是不对的。

  主持人:这是您站在医院和医生的角度来分析,下面我们请梅春来律师站在患方代表律师的角度。

  梅春来:各位好,刚才孙主任也讲了。我从患者律师角度来讲,我觉得孙鹏主任把很多东西看得太轻了,我们患者特别是作为一个患者律师怎么去看待这个医嘱问题呢?我们判断标准就是如实记载,这个病历存在一个最大的问题是什么呢?它不是基于医生根据自己的诊疗对这个病情做出的专业判断,它不是因为这个。它是因为想把这个病人找一个合理的方式让他出院,应病人要求开了这么个东西,这个行为是不是开始偏离了治疗本来的意义?这是违法的体现。如果我仅仅是因为根据我的治疗,我建议全休一年哪怕这个建议不太合理,没有人能处罚你的。但是查明事实是这个不是你的专业判断,如果没有这个患者额外要求,我相信你是不会开一年的但是你开了,而且已经查明就算你不是因为基于自己的判断而是基于病人要求,你不去审查这个请求的合法性。它既然是病理的一部分,当患者跟医院产生矛盾、冲突的时候,我是不是可以合理的怪你?

  第二你整个病历都是不真实的,因为你的医嘱违反了这个纪要要件。我有权质疑你整个病历都不真实,我们看病历和治疗经过,医嘱记载这个人出院和治疗经过比较良好,达不到必须要全休一年这么一个程度。我们看医嘱是全休一年,从我们《行政法》的角度来讲这个全休一年显然是超过合理比例的,跟你前面治疗和出院情况记载是不吻合的,所以这个案子的保险公司从这一点开始判断你医嘱一年全休是不对的。假如说这个病人病情非常恶劣,治疗之后痊愈不是很理想,你这样写别人不会质疑,也看不出来,但是你写了这个跟病情是不一致的,所以会有质疑。

  第三个层次的问题是什么呢?作为一个专业的人员,出具失真的文件让他做一些违法事件,他利用司法要求另一方赔偿六万块钱,严重一点这是构成刑事犯罪的。因为专业人员出具失真文件,这不像我们理解的他是一个工作失误。如果这个案子当中患者出院以后通过你的病历,医嘱记载顺利获得6万赔偿,最后保险公司发现这个医嘱一年不对通过鉴定的方式,最后证明不需要那么长时间。受损失的一方比如说保险公司受损失了可不可以起诉医院和医生赔偿我的额外损失呢?如果赔偿不了我以这个损失的结果作为你医生违法违规的严重情节要求处罚呢?如果按照这个标准处罚不下这个案情当中仅仅给医生批评然后培训三个月的问题。这种法律的后果绝对超出你们处理医疗书写的时候所形成的观念,我仅仅是记载错误或者仅仅判断错误,仅仅根据病人请托写了一个不恰实际的记载,应该影响不大。但是大家要明白你这个东西,大部分的疾病诊断书也好,医嘱诊断、记载也好,最终都是什么?要流入法庭做司法证据,我们有一个罪是妨碍司法公正。导致这个案件被法院错判,法官都追究责任,倒过来医生追不追究责任?恐怕不是那么简单的事情。我先说到这些,谢谢大家。

  主持人:接下来请庹律师站在医师协会,行业协会的角度给大家分享一下。

  庹明生:大家好。按照角色分配我是代表行业的角度给这个事情发表一下我的看法。

  第一我觉得大家一定要认识到我们开医嘱、开病假证明这一行为都是我们的职业行为,我们的职业行为开这个医嘱说全休一年,我们的依据是什么?我们的职业行为要依法职业,依据是什么?我们肯定是依据病情,病情以外的东西干扰我们职业行为,但是我们要排除这种干扰不能任由它来干扰,因为我们职业行为也是一个法律行为,不论你怎么做都是有法律意义的,做错了就要承担法律责任,你做正确是职业所在。所以我们要明白我们的职业权限,哪一些东西是我们可以自由裁量,可以自由发挥的,哪些东西是不可以的。但是医嘱上面说每个月到骨科门诊复查,要了解骨折愈合情况。每半个月到医院来一次你为什么开一个全休一年?我也当过十几年医生,在我印象当中一般慢性病我们医生开三个月就是最长的了,但是现在我们想很多医院都有一些内部规定,不管怎么写这个开出一年确实比较长了,而且我们从行业角度上来讲要认识到这个行为是违法行为,不要认为是自由裁量权过度或者说一般违规,我们不注意或者怎么样给自己找一个借口,你可能遇到这个事恰好赶上另外一个事发生人的死亡或者怎么样,你真的就会产生另外一个纠纷,把你扯出来承担更大的责任。

  第二,孙主任也讲了关于司法建议和刑侦处罚,这个事情还是可以跟大家交流一下。在法治社会,文明社会,法院就是对法律的一个使用,法立出来了有用没用主要看法院。法院是一个导向,什么影响这个法律公平还是不公平,法院申请法律判决表明我们社会应该遵守的一个东西。我们一定要认识到在法治社会,文明社会的一个权威性,通过这个案子来讲法院认为他缺乏严谨性、科学性、合理性,我觉得判断是没有什么问题的。我们从另外一个角度想这个司法建议和我们行政处罚之间的关系问题,我们有这样一个司法建议我们作为行政主管部门也好,行业协会也好必须认真对待这个司法建议,我们一定要调查。我们不因为有了司法建议一定要做出什么处罚,而是通过调查的实际情况再来做出一个判断,我看这个案子也是这样来处理的。处罚轻重是我们行政部门有相关法律支撑处罚。

  第三,对于行业协会这边来讲,我觉得行业协会所有的医师都是在医疗卫生这个行业。我们作为行业协会来讲,第一我们要保证这个行业正常的为社会做应有的贡献,同时我们也要保护我们医生利益,医师协会就是医生的娘家也好,家里人也好就是为了保护医生利益,但是保护并不等于袒护,不等于对违法行为视而不见,我们也觉得应该做出更多的行为,让大家明白什么是违法的,什么是合法的。只有这样子让我们所有的医生职业纳入到依法职业的轨道上,我们医生职业风险也会降低,我们行业也会健康发展。我的发言就到这儿。

  主持人:庹明生律师,您作为行业协会代表,您本人是来自法律界的一位人士。刚刚孙鹏主任提了一个问题,患者赖着不走,医院该怎么办?

  庹明生:我们觉得这个问题应该是社会综合问题,不是哪一个单位、部门,卫生行政部门可以解决的问题。

  主持人:医院没有办法拿法律武器是吗?

  庹明生:也不是。我记得当时在《深圳经济特区医疗条例》立法的时候有一条,当患者赖着不出院的情况下,公安是可以作为治安案件来处理,但是到这个法律颁布实施的时候拿掉了,主要还是考虑到这可能是一个社会影响的问题。我觉得这种事情慢慢的随着大家法律意识的提高,社会治理水平的提高,比方说我们现在很多医院有社工,我们社工来做这个工作可能比医院管理者、医生做这个工作好很多。

  主持人:考验医生的智慧。

  庹明生:社会综合案件。

  梅春来:本来这个问题我想想孙主任他们请我当法律顾问的时候再告诉他。今天借这个机会也说一下,这个东西没有那么复杂也是有办法的,我教大家一个办法。患者拖在病房不出院,你要猜想他的目的是什么?交通事故目的不出院,无非是不想去上班照样有工资。这个案子他就拖着不出院,不想上班,但是不想上班按照我们现行法律规定是工资照拿的,误工期是要受害人给他的。你只要明白他的意图方法就有了,这个案子有保险公司,我就跟患者讲你今天可以出院了,你要是不出院我发函给保险公司和肇事者,你已经可以出院了。你跟他说一下,把这个函交给他他还赖吗?不赖了,因为一旦你发出去人家拿着做证据,他赔不到钱。工商案件达到出院标准不出院,行,我发函给社保机构,社保管理基金中心,我发函给用人单位说你们这个患者已经达到出院条件,他不出院后续所有法律责任由他承担,用人单位拿到这个函起什么作用?通知他上班,你不来上班我有理由不付你停工期间的工资,所以说这个矛盾要学会转嫁,交通事故我让谁来催你出院?保险公司,肇事者,要付钱的那个人来做工作,催他出院。工商的责任是在用人单位对不对?你告诉他正式书面发函用人单位,用人单位会逼着他出院对不对?这个东西你要考虑他的目的性在什么地方,然后你可以找到对策,对不对?你找公安机关,公安机关说我忙不过来不管这个事情,所以大家琢磨琢磨,每个人做一个行为的时候背后是有动机的,把动机掐死了就可以了。

  主持人:接下来我们请杜仕林教授为我们做分析。

  杜仕林:前面都谈得非常好,本案件实际上是两个案件,这两个案件实际上涉及程序问题和实际问题。程序问题是司法建议权使用问题,实际问题是医生处方权的滥用的规范问题。我重点谈一点实际性的问题。实际上在《职业医师法》第21条规定,“医师在职业活动中享有在注册范围内进行医学调查,疾病调查,医学处置和证明文件,选择合理医疗预防保健安全的权益。”这句话就是一个词,医生的处方权的问题。广义和狭义之分,狭义是开处方、化验单、检查报告,广义的是整个范围内医生行使了很大的权利。在本案当中第一个案件是在医嘱当中建议全休一年,但是仍然行使的是开具医疗证明文书一样的权利,我个人认为是行使处方权。开休假证明,出生证明,死亡医疗证明等是医生权利的体现,处方权的范畴。处方权讨论很多,究竟是公权力还是私权力,特别是行贿受贿这一块一般鉴定委员认为对公医院是公权力,对私立医院是私权力,实际上涉及医疗权力分配权。实际上是一种什么权?具有公权的性质,具有公权的性质,这个权力可不可以抛弃呢?医生是绝对不能抛弃的?所以我们说哪个医生病人来了,不治疗、不诊断行不行?不行,既是劳动权,也是国家赋予代表国家分配医疗服务的能力,是一种公权力不能抛弃的。实际上医生在行使处方权过程中,涵盖公权力的一种处方权,我们目前在医疗行为规范当中,处方权既有医院处方权,也有医师处方权。医院的处方权是集体处方权,由医院开具证明也是一个处方权,个体医生行使的处方权也有,从本案来看实际是对医生处方权的行使我们怎么规范的问题。规范办法有两个,第一直接规定他行使权力门槛,对实际权力的限制。第二个程序权力限制,你行使这个权力要有审批限制。实际上本案当中就是医生处方权我们怎么规范的问题?对医生处方权规范,特别是你开具医疗证明文书一般是禁止性规范只有两条,不经亲自诊查和调查不能开具证明和伪造医学证明。《医疗机构管理条例》第32条,《医疗机构管理实施条例实施细则》第82条,和《深圳特区医疗条例》第74条有相关规定。实际上这里面怎么来出具医疗证明违法问题?这是考验医生的经验,也是考验医生的伦理和社会责任的问题,我非常赞同梅律师说法,医生做看似很平常的一种行为也是能够根据医生主观和客观的结果共造,也能看出医生开具这个法律文书他当时的状态怎么样?从他当时的状态推测他该不该承担这个法律责任。从主观状态和对客观后果的影响要超出他的经验,判断不足和影响,这是我个人认为涉及到社会责任和医生职业道德和职业能力的问题。当我们做出处理决定的时候是否违法,违反什么法律?刚刚庹律师讲我们应该依法行医,我们在行医过程中处方权过程中要依法?什么法?我们从行政主管部门处理违法行为要依法处理,这是本案焦点问题。我目前认为没有相关法律和规范文件,对于休假、请假时间长的建议,目前主要依据医生职业经验判断。从经验判断当中我们这个对医生来说真的要规范他的医疗行为还是非常困难的。所以说这就涉及一个法律困局的问题,怎么解决?要求我们尽快构建对于出具医疗违法的相关操作。前两天贴出来一个医院管理规定,关于请假的。我查了一下不是相关部门而是某个医院为了对于某种疾病休假时间长的规定,医院的规定是有法律效力的,是内部管理规定。对于这些具体的行使处方权包括病人请假时间长的规范,我们对它权限的范围,职业医师,职责要求以及医院内部审批要求我们要进行相关操作指引,这个操作指引要给具有立法权机构发行,这样才能予以规治和纠正。对于职业医师开医疗处方权的规范我觉得目前在依法治国,构建健康中国的状况下看着小,但其实是很大的问题。这也表明我们在医疗意识立法里面目前还是比较粗放,我们很多医疗卫生立法没有从细节入手,这是立法技术和立法水平的问题。所以这里面我们必须尽快具有立法权的机构,对一些操作指引、操作规范特别是医疗机构乃至我们医务人员处方细则问题拿出具体操作指引,这是非常重要的。重要到什么程度?首先我们职业医师是一个保护,当领导的都知道给领导权力大不是好事,给部门权乃至机构权大不是好事?为什么?权大压死人,没有人管你你总会走极端,会有滥权的一天。我们只有把权规起来,把它完善起来才是对我们医生的保障。实际上我们医生权小,我没有权亲戚朋友来找他开这个东西,我没有权我开不了,实际上告诉在座的我经常接到别人求我,因为我认识很多医生。说老杜,你能不能帮忙给我儿子开一个请假条,我老婆请假出去旅游一周。我都说我找不到人,求你的时候说是旅游,万一拿去办保险很头疼,所以一旦把权力缩小对医疗机构是很好的保护,同时对医患沟通,和谐医患构建也是非常重要。我是从学派角度谈一下我的几个想法,谢谢大家。

  主持人:杜教授高屋建瓴的分析给了一个微观表达。因为可能很多医生看了这个案例会有这样质疑,万一我真的判断他需要一年,但是鉴定出来150天我不就是法律上的问题吗?刚刚您说主观动机是很重要的一环,经验不足法律对你的判断是远远低于你的动机不良。也担心医生说以后我开假条要尤其保守。我们共同期待关于卫生医疗法律的同步,接下来进入第二个案例。

  (案例)

  主持人:好,咱们还是按照刚才的顺序,孙鹏主任。

  孙鹏:大家好,我必须强调一下不是我代表孙鹏个人的意见,是我站在这个角度。我也非常高兴有的律师找我们做法律顾问,但是我没有这个权力。第二对于如何解决秀才遇到兵,有理说不清的问题,希望我们上层高屋建瓴的领导给一些具体解释,这有很重要意义。

  因为我的案件信息不是特别全,有些话不是很敢说。但是有几点,第一是不是涉嫌非法证据取得的问题,医生办公室里把他认为写得不合适的东西扔到了纸篓里。医生办公室是2014年不是2017年,深圳居民特区条例还没有执行,还不叫公共场所,所以办公室里拿到这个东西想作为证据,证据合不合法?但是我一想你作为一个患者家属,如果小孩遇到这种不性去找你,医生的门是可以随便推,随便看的他发现了是可以质疑的。我也没有想好,不能站在一个角度说。

  我想阐述一下伪造、销毁和掩盖病历的问题。我觉得上一个案子第二个诊所就是伪造,没有变成了有,本案说伪造没有太多信息不敢说。第二销毁,影象资料已经放放射科保存起来,你把它弄坏了叫销毁,但是整套病历没有完成之前需要修改,原来地方没有办法补觉得我还不如重新打一份,这个东西构不构成销毁我个人觉得有争议。如果上级医生和下级医生争议比较多,那不如上级医生重新写一张,要不然你把它拿去碎了一样。这个不太好说,所以按照第二个案子调查给的资料,我觉得把医院和个人扣成民事行为、刑事行为都不过分。我觉得这个案子给的信息只有这么多,我只能做出这些反应,但是儿科小孩的病历跟大人不一样,病情变化快发展也快,有的时候几个小时就会导致很严重后果,所以在调查儿科这方面信息还要多一点。

  主持人:第二个问题,如何处理纸质病历和电子病历的修改问题?

  孙鹏:这个问题我觉得还是按照病历处决规范进行,在电子病历真正法律法规出台之前还是按照门诊病历和住院医师规范统一执行比较较好。

  梅春来:我说几句,有一些观点可能也不一定对,但是大家可以听听患方律师怎么看待这个问题的。

  孙主任刚才说患者家属进到办公室拿到被撕毁的孩子病历,算不算非法取得。我跟大家说一下在法律上怎么判断非法取得?你对这个病历拥有保存、保管权利,没有通过合法程序取走存在非法取得,但是这个案例是医生把手中病历经过删减修改、各种原因丢倒垃圾篓以后这个病历就不是你所管的范围,已经成为丢弃的了。被丢弃的东西就是公有的,任何人拿到都不违法,哪怕在医生办公室。你把它丢掉了表示我对它不保管了,不进行处理了不做任何关注和保护,所以不存在非法行问题。

  第二个问题就是说如果碰到病历确实需要修改的,上级医生不同意怎么办?听谁的?这个案例给我们这样一个议题,我的建议就是什么?听自己的。听从自己的专业判断,你认为是需要修改的就去修改,上级医生不同意你让他签字,这个地方医生要学会保护自己,我们的法律规定是这样的。你治疗错误只要非故意或者说你经验不足,做出了医疗错误不到位医生是不承担责任的。对外承担责任的是谁?是医院,他要承担民事赔偿责任,但是你为了某种想法去伪造病历,篡改病历,一旦被患者抓住死死抠住,医院是保不住你的。为什么?法条规定非常到位,这种行为是不能接受的,医师法有明确规定必须处理,严重一点必须吊证。在这个案子中大家不要忘记一个细节,医生根据卫生部门调查,失误不是一点是好几处存在延误、抢救不及时等措施方面失误,这种条件下你任何病历修改无论是法官还是鉴定专家还是律师,只有一个判断病历一定被篡改和伪造了,他是这样来说不需要做进一步鉴定,因为卫生局前面调查性质和认定足可以判断你是有伪造和篡改的动机的,因为有不少失误的地方。医生偏离自己的医师法去做就违法了。当你想把真相掩盖的时候同样把自己拉到了这个边缘,这个风险是相当大的。除非你不打算做医生了,这个问题大家还是要非常慎重一点。

  另外还有一个问题是上级医生不予签名,是不是要重写?原则上是要重写,你认为你的治疗判断是不相符合的,当时在紧急情况下做这些医疗措施后面有修正的要不要修改?肯定修改,因为这本身就是如实记载一部分,但是你的上级或者医院有不同判断,他考虑的不是专业判断问题更多是责任承担的问题,他如果不愿意修改你就让他签字负责就行了,后面发生任何事情都跟你是没有关系的。因为你坚守真相没人处罚你,但是反过来不一样。有时候你保护患者的利益或者保护真相,从某一方面也同样是保护医生自己。这个观点大家一定要明白,不能出现职业医师法对医生可以处罚的情节出现,记住不要走向这个边缘,谢谢大家。

  主持人:谢谢梅春来律师,接下来请庹明生律师。

  庹明生:我从行业的角度谈一下我的想法。第一个是关于上级发现实际与案例不相符?第一次主任查房,他记录了但是主任认为自己没有查房,这个是涉及伪造病历。他就是要及时、准确、真实、完整、规范。这十个字,针对这个就是说我们的书写实际上要按这十个字来。当然上级发现不相符,有两种方法。能不能撕掉重新来,我觉得从我自己的角度来讲我认为不应该重来,我觉得主任觉得这不是第一点,或者你没有做这个事情你可以写你的东西,最终是什么法律后果是另外一个事情,但是我们一定要把病历及时、准确,真实。如果我们今天说10月11号病历,已经到10月12号就完成,那10月13号发现这个东西跟他不一样,你说让他重新撕毁重写,你这个真实吗?及时吗?准确吗?这都是问题,所以我认为不管怎么样,你是不能撕掉的,一旦医生签了名就不能撕掉,当然你撕掉只是不知道而已,但是你要知道就不可以,我认为病历形成具有法律效力就是在你把书写完成落笔签名那时起,这个病历就有法律效力,这是第一个问题。

  第二,关于电子病历和打印病历,虽然案件中说的是打印病历,打印病历是纸质病历的一种形式,而不是电子病历。电子病历是一个软件,一个程序,只有深圳北大在试点,其他医院我们说电子病历,都不是电子病历。我们现在用电脑打的病历是可以恢复的,你在那一刻那一时起你打没打,硬盘是可以恢复出来的。你说是一样的,把电脑拿出来管盘恢复一下,一旦恢复跟你记录不一样,纸质病历你涉嫌是不是妨碍司法公正,是不是涉嫌伪造?这问题都出来了,第二我们一定要及时把病历书写。你说你看病历水平是一码事情,但是从职业流程上来讲是另外一个事情,实际上是违反了这些问题是最愚蠢的问题,我们肯定是不希望大家犯这些愚蠢问题,我过去做过医生也犯了一些愚蠢问题,现在你要相信法制社会肯定是往前走的,我们规范是越来越严的。很多人说香港人不写病历,美国人不写病历,那怎么证明他们医疗技术是合法、合规的呢?只是他们病历形式可能没有我们现在要求这么严,可能医生查访随意写几句放在这儿,也不修改,说我今天给你换一种抗生素,放在这儿。没有像我们大陆要求一是一,二是二,只不过形式上可能是多样化的,但是他们肯定记载,否则保险公司怎么理赔?我们说病历书写问题还是要确确实实重视起来。刚才我们就说了形成时间问题,这个确实要注意。我原来对病历书写基本规范,其中有25个时间点大家可以自己对照一下病历书写基本规范,一个一个对,什么时间病历是怎么完成的,你基本是怎么做的?有25个时间点,这个时间点大家都应该重视,因为病历是我们拿出来说明我们职业行为的一个最根本的东西,没有它我们如何谈职业合法合规都是虚的,都是建立在病历之上的。这是回答了两个问题。

  从行业角度来讲我觉得这个案子看起来让人很抗议,很难受,它不仅仅涉及我们对法律法规认识问题,而且同时说了这么多抢救不得力,诊断不得力,会诊不及时,这些东西从我们行业角度来讲要提高我们自身能力是非常重要的。因为我也当过十年医生,从医生角度来讲原来我自己觉得我当医生的时候没有感觉到医生责任重大,但是又当了十年律师我才发现医生责任重大,为什么?我接触的人家在咨询我,要么因为一个医疗行为残了,死了,要么受到伤害了,咨询的人往往是这样,当然受到伤害未必是医务人员的责任,但是一咨询你会发现医生的责任重大。我们一个很小的失误可能导致他们终生的阴影、残废甚至一个家庭的毁灭,一个家族的问题,所以医生的崇高就体现在这儿,实际上我们每一个人的责任或自己的生存价值是相符的,医生为什么这么高的评价?我相信医生的职业还是美好的,有人问我到底当医生好,当律师好,我说如果再选择一次我可能还是会选择当医生,从行业角度来说每一个医生都应该提高自己的职业水平,不管是技术水平还是法律水平,也有人说当医生这么忙,为什么还要学这么多东西。这些规范都是有很多人死了,残了,总结出来的经验、教训。当然我们也有医生,我当13年医生也没有发生医疗纠纷,也没有死人,但是在座的就不敢想了。

  主持人:谢谢庹明生律师从行业角度提出他不建议全部撕毁重写,可以部分补充,如果自己和上级有异议的时候让上级医生来补充。第二就是落笔之日起就不能修改了。

  庹明生:修改他是可以修改的,但是不能撕毁的。

  主持人:这是从行业协会,到底我们目前法律框架之下,对病历会产生哪些影响?有没有具体条文对病历书写和实施有规范呢?我们请杜仕林教授为我们分析。

  杜仕林:一般后面发言的都是站在前三位肩膀上往前走一步才行。其实关于病历问题确实是一个很大问题,本案当中首先涉及诊疗规范实行的问题,也就是在《侵权责任法》里面说的诊疗义务的问题。对于本案当中暴露的很多问题是诊疗业务问题,我对病历问题做一些重点分析。

  对于病历目前的规范,病历书写基本规范和电子病历应用管理规范试行,这两个关键性的文本。刚刚我赞同庹明生律师说的,我估计很多医生或者医院医务管理部门的人都要学很多条例的,能够认认真真学两个规范的把它搞明白,搞懂的不多。对于病历书写有几个概念性的问题你要搞清楚,在本案当中特别是司法裁定当中也是非常重要的问题。一个是伪造病历,销毁病历、篡改病历,不按规定修改病历以及病历成型。这五个概念我觉得病历管理当中是非常重要的概念,也是涉及到我们在病历当中产生的一些司法裁判表现出来的问题,其实很多法院司法裁判对这五个问题也没有搞明白,我把很多司法裁判文书翻看了一下很多都没有搞清楚。

  第一个概念,伪造病历。什么叫伪造病历?指书写病历跟实际医疗行为明显不符合,存在人为造假行为。就是说本来医疗行为是这样的,你为了追求某个目的或者掩饰内心空虚或者底气不足非写成这样那样,这是与客观不符合,叫伪造病历。什么叫伪造病历?我认为我这个描述是相对科学,专门从辞海、辞典慢慢查出来的。

  什么叫销毁病历?在病历形成后为了减轻责任或者其他目的毁损或毁掉,它有一个时间是病历形成后,为了减轻则日或者其他目的销毁病历资料。销毁有一个时间界限是必须病历形成后,某间某月某时只要记下去签了名,成形了你去毁掉都是销毁病历。

  再一个篡改病历,什么叫篡改病历?为了某种手段不适当修改病历,篡改肯定是修改,不是正常修改,是用伪造的手段来不适当修改病历,这叫篡改病历。

  这三个词是对病历的管理当中乃至司法认定中非常重要的三个词语,我认为是这样的。很多司法裁判对这三个词都没有掌握,这是一个。再一个从这三个词来看,我认为本案不存在伪造、销毁、篡改病历的行为,但是存在未按规范修改病历。实际上病历书写规范第七条写得非常明确,因为在实际当中我们每个人都不是天才,我们都不能一次成形,包括写文章,我做学者写学术研究一篇文章改几十次,大家知道修改病历是常有之事但是怎么规范修改,我给大家念一下。五额“病历书写过程当中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清晰可变,并注明修改时间,修改人签名,不得采用粘、涂等方法掩盖或者驱除原来的字迹。上级医务人员有检查下级医务人员修改的责任。”怎么修改说得非常清晰,但是我们很多病历修改不是这么修改的?我一解释大家就知道很清晰了。

  主持人:我感觉跟买卖房子的合同一样那么谨慎,一出错就损失几百万。

  杜仕林:但是能做到的是少数,只要不是这样的都是未按照规范修改病历的行为,这是关于修改。还有一个概念很重要,病历成形,什么叫病历成形,有几个很关键概念,第一个是病历病人一旦完成诊疗行为,整个大的病历就成形了,不能存在大的修改。一般出院包括住院病历,在每天记录里面怎么算成形?成形过后就是修改,不能销毁。病历书中对各种病历记录当中成形时间点有严格限制,超过时间点没有记录是违规的,这是一个时间点的要求。第二是签字要求,只要你记录完整、认认真真地已经完成了所有签字手续都叫成形,这里面就是什么?很多案例里面会有下级书写完了,斜杠也打好了但是上级没有签名,这算不算成形?就是很多病历打开以后没有上级医生签名,就这一点来说斜杠上面没有名字也是违反病历书写记录规范的,也是有过错的,这是肯定的。这里面成形,只要时间点在截止时间点之前这是一个时间界限,第二个签名完成就算成形,不管现在对与错。所以什么叫成形病历,这是我们要把握的。没有成形之前都可以撕掉重新来,庹明生律师说不能撕我觉得可以撕,但是我们的病程记录里面你不可能前部撕掉,有多层表明你撕不了,所以我们要认认真真地记,记错了可以用正常修改方法来完善,这是可行的。第五个概念什么叫成形病历,这个概念我觉得在司法和平常工作当中都是非常重要的,对于电子病历成形就更加复杂了,对于电子病历目前还是没有完全推行就是试行。目前部分在试行,究竟电子病历修改和签名,一旦你完整电子签名这个病历也叫成形,我认为还是以电子签名来算,签名是最重要的。不管是电子病历还是一般病历都要遵循这个概念。所以把这个概念搞清楚病历问题就解决了。

  再一个这里面关于修改病历是否合法合规的问题。这里面实际上在司法里面是可以通过鉴定的方式,因为整个病历里面从病历首页到出院整个疾病发展是有规律的,所以病历是否合法合规通过专家鉴定是可以发现这个问题的,所以说我们做医生的医务人员包括病历管理过程当中,你改哪一个地方改了之后看不看得出来,绝对看得出来,只要从前到后连贯分析绝对看得出来,这实际上也是可以司法鉴定的,我们医务人员很多对病历诊疗是极其不重视,教训非常深刻,效果不太明显。我管的医院乃至我在法律司务当中看到很多案件里面都或多或少存在,不存在病历有问题的我们真的还没有发现,只要闹上法庭的案件病历都是有问题的。所以对病历这个问题实际上我觉得把刚刚所说的这五个关键词,把它规范进行病历问题是可以解决的。但是为什么在实践中又那么难解决?有一个很重要的问题,一个是本身病历管理问题没有严格,第二很重要的问题是什么?我们医务人员侥幸心理问题,我是有调查的。广东省医疗省卫计委做现状调查,调查问卷得出来很多医务人员对书写病历资料是存在侥幸心理的,认为这个火不会落在自己头上,这是一个很大的问题。对这个案例我就点评得比较微观,从病历这个层面。

  主持人:杜仕林教授讲了两个,一个是主观恶意,这个很重要,伪造、销毁、篡改都是体现了主观恶意的和普通的修改、撕掉是不一样的概念,前面的情形一定要杜。,还有一个是按照规范书写以及修改病历,这对医务人员来说是对自己的一种保护。接下来我们请市卫生计生委张英姬副巡视员跟大家见一个面。现在我觉得建议四位专家放下自己的角色,我们扮演角色的环节结束,各位可以回到本身自我来。在刚刚两个案例的分析当中,自己本身有没有生发一些疑问?或者说会有一些想要对刚才甚至澄清的,觉得站在我的立场可能不是这样想的。我们可以自由交流一下。我们台下有问题也可以交流。

  庹明生:我不大认同杜教授讲本案当中不是销毁和伪造,而是一个规定文件修改的问题。根据杜教授讲的我们对这个事情的理解,伪造肯定是主观上的,无中生有,没有的事你写了一个事。篡改是什么?本身写的是真的,你改的时候写了假的是篡改,销毁就是我们刚才说了病历形成以后具有法律效力,你撕掉了或者扔掉了处理掉了,这种就是销毁。那从本案来讲首先他说10月11号上午主任查访记录,甲发现住院乙写自己查房记录,他说自己没有查房进行修改这是第一次。我觉得甲医生认为自己没有查房这是真的,这个伪造情节是可以有的,无中生有。没有查房你写为查房,是无中生有,伪造的。第二上级医生在查看病程不完整要继续进行修改。我们看这个时候这位医生已经签名了,然后又撕毁了肯定是销毁,我认为肯定是正确的。相反你看我们这个东西没有直接对撕毁做出一个答复,他的意思是按时完成记录但是存在录入打印签名的病历上进行修改行为,违反了什么。它回避了伪造、销毁,我们投诉也是这样子。投诉是这样子投诉的,我抛开任何身份我们说。我们希望我们执法部门对于不管这个事情有多难,我们要面对这些问题。因为确确实实我们在代理患者这一方遇到一些问题,就是行政部门或者有权力部门不面对这个问题,你说东他说西,那肯定不满意。我们医生换个角度,你问是不是销毁?他都不说这个是不是销毁问题,他没有认定撕掉,他就是说病历修改问题,你满意吗?肯定不满意,我想对这个事情表达一下这个观点。

  主持人:我希望接下来你们都自己接上来,大家别矜持了。

  孙鹏:他们三个发完言都有掌声,我发完没有掌声,关键我还代表医院讲话。我首先回应一下我赞美杜仕林教授观点,在最终病历没有形成之前你说这一点形成了不能撕不能改,有点苛刻。虽然大家对我角色表演不太认同,但是我还是要说两句话。医生真的很辛苦,患者也很委屈,那可能就是我们医疗体系存在问题。我特别赞同杜教授的观点,打官司的时候每逢病历我们必输,第一招就是抠病历,一招就死。因为你写的是法定文书,不要觉得很轻浮一个东西,你写的是法定文书,以前涉及到患者生死现在也涉及到你的生死,请大家尊重你手中这只笔,可不是你想啥时候写就啥时候写,想怎么写怎么写?你去看看大医院的医生有时候12点半做完手术还要回去写病历,你只有尊重法律、重视法律才会保护你。有的时候我们觉得医生很委屈,其实患者也是很冤枉。有些时候患者觉得很委屈,医生也很冤枉。我觉得对于一些伪造、销毁这个东西,我赞同杜仕林教授观点。整个一套病历这个行为是伪造,医生要求太严格了,但是做个老好人我说一句话,各位医生要重视你们手中的病历,随便到任何一个医院掏一张病历,一抠一个死,我觉得我们也没有达到很苛刻的地步,就是意识形态问题。

  杜仕林:对庹律师刚刚说的案件当中,其实庹律师很明显是一个完美主义者,这样的要求对医生我个人来说是非常不公平的,我们对时间点的认定,对病历的来源是非常重要的。我个人觉得法官对这个案件判定,我不是说这个案件程序问题,实际上对病历认定当中究竟何时成形?这两个讲起是不是成形病历是非常关键的,我个人还是坚持我的观点。患者在纸篓里面捡起来的病历资料是没有成形的,不代表医院诊疗行为,我坚持我的观点,为什么?在病历管理里面实际上我们的管理何时成形?这个时间点的把握是最关键的,如果不通过时间点的把握,在时间点之前它怎么样都行,我只管你时间点之后是什么样的状况,不然的话对医生强加的太多了,不利于和谐关系的构建。同时在写病历里面我们还是要倡导一个什么?我记得我们在医学院读书的时候,我在重庆医大毕业,当时教授要求我们写病历必须打草稿,其实写病程很重要的东西我们要学会打草稿。

  庹明生:你们那肯定是实习生的时候,当医生了谁还让你打草稿?

  杜仕林:重要的东西你记的时候在旁边写几划,想好了再写上去,手术记录没有那么容易。我从医的时候九几年做一个什么手术,细胞瘤是大手术,一站十几个小时。九十年代初期绝对是一个大手术,全国很知名的专家带着我们做,写病历的时候你不出错才怪?怎么办?必须打草稿,就是这样养成习惯。所以我们医生把病历真正当成写离婚协议或者买卖房合同,这个打草稿很重要。庹律师完美主义者要求,我为你们鸣不平。

  梅春来:杜教授说把握病历形成时间有助于降低风险,在我的观念和经历来看我觉得没有用,实际上制定的伪造、销毁篡改都是他们做的,只有一个真相,谁掌握真相?医生,否则谁也判断不了被篡改还是伪造了。所以大家对这个问题特别引起争议,实际上说明一个问题,这个问题本身就是一个伪命题。就是说非常容易掉进陷阱的问题,没有真相。真相在什么地方?你在做的那一刹那形成就形成了,后面你再去修再去补充过来,我今天抢救了抢救当中发生了很多事我没有及时记录下来,我一个小时以后记录算不算真相?其实都不一样,他们记录这个东西跟当时还是不一样,这里面发生一个问题就是说我修改了,签完了以后过两天一看,有个药以前用了但是没有写,加还是不加?怎么证明你加了?你有证据病人家属没有证据,你加进来就是伪造。刚才孙鹏主任说经常输在病历上,为什么?一个错别字看不到没有意义,如果不允许事后重整病历,你前面修改的次数越多哪怕你修改得没有偏离事实真相,法官问的时候你怎么解释为什么这一个病历有十处修改,你怎么证明?如果发现错误该重整还是重整,不重整直接修改没有人能知道真相是什么?就像我刚才说的本身就是一个伪命题的东西,你越是纠缠永远不会有真正的答案,漏的补算不算,没有做这项检查或者没有使用这个药,当时做病历或者记载病历的那个助手或者医生以为用了就写上去了,这是第一次形成病历,手续都合规,都在形成时间完成了,但是后面发现这个药确实没用,填还是不填,如果你真的填你试试看。在没有其他证据情况下我只能认为你是伪造的,因为你把那个药筛掉了,我不管起什么作用。如果一个病历形成时间之后你为了保持原始性和真实性,修改五次以上没有人认为这是真的。因为人非圣贤,法官、律师、患者都不是圣贤,他只能用常识去判断,修改越多伪造可能性越大。

  孙鹏:梅律师说的法官、患者都不是圣贤,但是国家要求我们医生是圣人,护士是天使。这里有一个问题就是大家可能不知道伪造病历的后果,只要碰到这三条举证责任倒置,法官认为你是错的,除非你证明你没有错,我们医生没有这个能力就只能说大家对病历还是谨慎一点。

  第二有一个小分歧,非法证据取得。你在你家扔个东西别人去你家捡,这算吗?你2014年的案例到2017年说医院是公共场所,如果是公共场所患者进去拿东西也是很正常,所以这个法律是有瑕疵的。既然是有瑕疵的,医生想毁掉不想保存的东西,哪怕是合法的至少不要让人发现怀疑你,你又作案了,又手法低劣地被发现了就只能认了。

  主持人:孙主任抛出的条文比法律界还确切。

  庹明生:我也再回应一下梅律师说的话,好像真相是不能被发现的。这个确确实实,从真相本身,哲学角度来讲确实是这样。

  主持人:大家都在追求人生的意义,你说假,他说真,最后说人生无意义。

  庹明生:你自己填写的东西更贴近真实,你记录昨天自己,昨天一发生你马上写下来今天又去补,补的东西从逻辑上是合理的,认为你补的是对的。如果补的逻辑跟昨天是完全相悖或者不一致的,大家都会认为今天补的是错的或者不真实的。为什么我讲病历书写观念25个时间点,大家一定按这个时间点来。刚才大家都说我是完美主义者,但是我觉得是这样人生我们首先要考虑到完美,我们才能做到尽可能完美。如果我们考虑得时候自己都对自己说我这样也行,那样也行,我们都不想这个问题怎么做到完美。

  孙鹏:就是因为你想完美你就改造了。

  庹明生:我们说任何一个东西都是在法律框架下做的,你这个就是违法。我觉得杜教授讲的我们书写以后,我们刚才举到国外、美国病历怎么写的我不清楚,但是我相信他们逻辑性没有那么强,规范性没有那么强,他们写的东西是在病历里面,不会随便撕掉。我们医生哪怕你打个草稿,肯定那个时候是接近于真实的。我接近真实的东西。如果我确实觉得难看,因为我们中国病历现在要求很多规范,我们放到病历里面有什么不可以?你觉得可能我们归档的时候这一片那一片只是不好看而已,但是更接近与真实。万一扯上一个纠纷你拿出来,我相信大家都有一个评判,每一个人都有一个常识在里面。

  孙鹏:我觉得这个时候挺一下梅律师。你发现有个地方写错了,第一个患者不发热,第二个患者发热,你是不是有问题?你还不如直接撕掉就完了。

  庹明生:在这个案子当中大家一定要注意到,他写第二次的时候医生已经签名了,这个从矛盾角度来讲病历在这个阶段已经完成了。孙鹏主任说是一个完整的整个病历,你说是一个大的病历,我们往往说他篡改也好,伪造也好,销毁也好往往是一个病历的某一个部分篡改了,并不是说通篇篡改。我坦率跟大家讲在我们九十年代职业,如果你遇到东西真的是可以全盘重来。我们医院原来两百多个人,我们找医生所有医生、护士一晚上可以写得完完整整,但是现在不可能做到这点,很多患者问我病历是不是会伪造,我说大医院没有这个能力?孙主任你也没有办法把所有病历改变,很难做到。说得不好听你也不会做这个事,万一把你查出来你承担这个责任干吗?我的意思是说我从另外一个角度说这样一个事情,大家知道真是的一个做事应该没有什么问题,当然有意外纠纷,今天上午他们还在说怎么怎么。我说大家心态要好一点,如果我们是医生我们要换到患者角度,你可能也会提出一些纠纷。因为我们在日常过程中我们解决医患纠纷,医生家属或者亲戚遇到医患纠纷的时候处理尤其棘手,因为他本人不是医生的时候他看的时候是模模糊糊,不是很清楚。如果他是医生他看这个病历到处都是错的,没有一个地方是好的。所以我觉得从矛盾上讲,我们医生心态要放好,我们用心写病历,做职业。但是我们不要对纠纷过大想象,纠纷真的不得了。

  孙鹏:医患双方共同的敌人是疾病而不是我们互相。流感在肆虐,病毒在猖狂,所以我们要合作起来。我们那个年代教授写得不好,直接撕掉从窗户里扔下去。所以我觉得一些不伤大雅的地方是可以的。

  主持人:好,现在大家可以交流一下自己的想法,自由提问。

  提问:我想问两个问题,一个是关于住院病人赖着不走,刚刚谈到几类人有一定的社会责任和社会关系。我想问假如说他是三无,或者说儿女把父母送到医院来结果发现后续医疗费用过重,儿女消失,把父母丢给医院处理。像这样的病人赖在医院不走,医院怎么处理?第二是关于鉴定报告,就是鉴定报告本身如果出错了,在司法实践当中有没有救济权力,最好有个例子。但是有几个前提,第一在诉讼中由双方共同委托同一鉴定所做的一个医患纠纷医疗损害鉴定。第二这个鉴定本身错误是非常明显的,比方说这个鉴定依据是没有给患者手术知行同意书,侵犯患者知情权。其实这个患者是有的,只是没有翻到这一页做出了对医院方不利的行为。第三就是说当鉴定发现错误以后,诉讼双方有一方不同意重新做鉴定,这个问题我再重复一下就是鉴定报告发现错误了有没有救济权力。

  梅春来:就是我刚才讲的方法,有事故纠纷、责任纠纷的实际上是容易解决的,但是你提出来这个问题是我刚才讲的第三种以外的确实存在,严格来讲这里面可以细分两类。一类是涉及到子女遗弃老人或者父母遗弃孩子。另一种情形是属于社会上三无人员,因病被别人送到医院治疗以后没有地方去,这两种情况处理起来也不同。第一种有家庭、有父母,比如说子女把自己的父母遗弃在医院,这种情形可能需要公安机关介入,这里面会涉及到遗弃罪问题,需要求助于公安机关。如果公安机关介入以后这个人去在什么地方,在社会福利制度比较好的国家里面一般来说这个是属于社会公共救助部分,比如说在香港有社会一公,在我们大陆有社会救助站可以作为临时安置,一般来说就是这么处理。

  还有一种是父母把自己的孩子遗弃了,比如说有一些先天性心脏病或者其他重大疾病,有一些父母因为自己的孩子没有支付能力就遗弃了,这一部分同样是需要求助于公安机关,病情稳定以后可能需要转到福利机构、孤儿院一类的,可能将来是这样走向的。是这两个机制对接,现在的问题是这两个机制没有捋顺的问题,双方变成各执一词,这两种情况目前来说确实处理渠道不是特别畅通,杜仕林教授觉得解决不了是因为这种情况存在。可能理论上是有一个渠道,但是救助过程中是有缺陷的。

  杜仕林:我补充一下,病人不走怎么办?三无人员,其实梅律师说的问题都好解决,最难解决的是三无医院,我通过各种办法找民政把他搬出去以后他又回来了,最后没有办法我们托管了一家医院拿出南海第三人民医院是我们在托管,南方大学托管跟深圳大学一样,其中有一单已经花了一百万。搬出去又进来了,公安没有办法。最后我让医务人员定期找当地政府,不是有医保吗,我的费用从那边报回来,我只有这个办法其他的没有办法,当地民政部门多一事不如少一事,绝对不接招。这一类病人最重要的是国家要建立相应的救助基金却没有,现在关于交通事故这一块很多地方交警队专门有这个基金解决交通事故,对于医疗人员还没有相应的基金,每一年在三甲医院都有三无人员,很难解决。当地政府在治理过程中肯定不接招,公安部门开始协助到后期就不协助了,所以解决唯一办法就是国家针对这一块进行相应救助基金。

  提问:几位专家教授,你们好,我是南方医科大学,杜教授是我们的师傅,刚才听了几位主任还有律师谈这个问题,我感觉您都是在医疗纠纷处理这方面的专家,经历了很多很多。有些也是我们作为医院的人感到很困惑,恰恰通过我们的老师解答之后我们也明白了一些东西。但是孙鹏主任说的一句话我非常赞同,有时候医生很辛苦,有时候患者很委屈。我想加上第三句话,有时候律师很高兴。我拿了被告的钱为被告说话,我拿了原告的钱为原告说话,总之你是能够为你的委托方、代理方拿出你的依据的。我们的律师在医患纠纷解决过程中是非常吃香的行业。

  主持人:这也是他们的使命,律师做的就是这个工作。

  提问:正是因为你们的介入让我们的关系变得越变越明,把患方利益说清楚了,医者关系也说清楚了,越辨越明。我这里有两个问题咨询一下在座的专家。第一个是关于长期住院,本来已经达到了出院的标准还不走怎么办?刚才回答了但是我还觉得除了梅律师提到的根据他的目的来致函于肇事方、用工方、保险方等等还有行政的一些方法来解决之外。我们医院能不能作为原告去告长期压床,消耗政府资源的这些人?这是第一个问题,第二个问题就是长期住院的案例里面,法院最后行政说医生违法出具了疾病诊断证明,根据这一点让我们行政进行严肃处罚。我感觉我们当时的医生就像我们刚才说的一样,医院遇到了这么一个压床的这么久都不出院的时候,应该说出了一个下策出了一个诊断让他走了。我觉得法可能认为我们是对的,但是法用应该有情,我们的行政处罚要充分考虑医生的处境,我不知道大家是否赞同?这是关于案例一的两个问题。

  主持人:您先落座,咱们先回答这两个问题。

  孙鹏:我觉得刚才两位兄弟都挺挺好,为什么一开始不鼓掌呢?第一个问题我觉得他不走没有什么好办法,我有一个建议就是看你们破不破例。你们医院成立一个基金,每个部门都会有这种人,指望别人解决是解决不了的。看领导能不能破例。

  主持人:他想问我能不能去告?

  孙鹏:你可以告,你有这个诉求,看你怎么执行?

  杜仕林:我已经遇到这个案例,就是我刚刚讲的,我怎么处理的呢?把他起诉了,起诉到南海区人民法院,判决他搬离执行没有执行。可以告,为什么告?我们作为公立医院,做任何事情大家保护自己甚至国有资产的问题,他占了床位医疗费花了上百万,导致我这个医院没有办法交差,怎么办?能不能执行是后方,告是我们肯定告,我已经告了也判了但是法院没有办法强制执行,就是实实在在现实的案例。

  孙鹏:你自己强行执行就跑到卫计委门口去了,最后你还是得把他接回去。

  庹明生:本来这是提的律师的问题,你们两个不是律师也回答了,你说我们很高兴,我们很赚钱,这是我们的活我们发个言。我们对医患纠纷也是很痛恨的,医患纠纷是我们做的案子中最大的案子,一般情况下过去说十九个月,现在估计可能要36个月都不止。我们做一个案子能赚多少钱要36个月,你觉得我们赚了钱吗?我们甚至有开始做医疗案后来转行了,再过两年我也转行了,你咋知道我喜欢做医患纠纷案?其实现在社会上都痛恨这个问题,只是现在是一个机制转换问题,没有保险介入医患纠纷解决不了。刚才说的两个实际上是同一个问题,关于赖床,老赖的问题,现行确实没有什么好办法。实际上孙主任讲的也是一个风险基金的建立问题,其实也是类似保险的东西。我觉得有一天如果有这种东西,社会福利都很好他愿意做吗?他也不愿意,医院那么好住吗?他没有办法就赖到医院,我们也遇到过很多情况。第二这位老师讲法和情理的问题。我们律师行政部门把情纳入到法当中,你这个要求可能习近平都不敢说这样的话,我们行政执法最严的是依法行政,你听到法院依法判决吗?法院可以把情理纳入到判决当中,只要他说通了解释法律。法官是可以解释法律的,我们大陆法官也可以解释法律,只是我们不这么称谓而已。我们行政部门是没有权力解释法律,法律颁出来该怎么做就是一是一,二是二,没有办法纳入处罚当中。

  孙鹏:庹明生律师说的是对的,我们跟卫生行政部门打交道我们也要考虑他们的难处,我们要要求医生把自己的事做好是最关键的,做好本来是你的义务,做差了你要求别人原谅你是不太合适的,我们做好了领导也不会处罚我们的。

  提问:各位大家下午好!我是范律师,我们也是卫计委法律顾问,我也谈一下我个人的看法。

  首先两个案件,我的答案基本上都是否定的,尤其我们第一个案件我们的医生冤不冤?我个人觉得冤,该不该罚?该罚。压床是另外一个问题,你该起诉就起诉,我个人认为现阶段是因为我们医院压床病人很多时候采取了估息办法,没有起诉才会造成这么多。我记得2014年那个时候我最早提出来对医疗暴力零容忍,那时候觉得为什么这样说?可是现在已经都提出来了。那个医生开了不合规的医嘱,不管你是医嘱还是医学诊断证明也罢我们医务人员应该合规职业,这是最基本的。我们现在存在什么问题呢?相当于第一个和第二个诊所判定一样,很多医务人员把诊断文学当做一种权利没有当成责任,但这背后涉及很多利益,比如保险赔付利益,用人单位劳资纠纷问题。我们给某个人开了病假条,但是用人单位就不干了,还有出现过刑事责任。你给这个人开了病假条,这个人犯事了最后找到我们医务人员,我们医务人员很多时候把它当成权利没有当成责任。第二是一个意识问题,还有一个是规范问题,医院管理规范问题。其实我们很多医院你开具假条有一个基本规范,门诊不能开具超过一天,但是有的病人你开一年的当然是不合规的,还有一个就是我们的病历书写,我们现在跟病人开具这种骨科的一些长期的,这个病人可能是搬运工跟工种有关,我们年轻的医生对这样的病人应该开具多少天?我相信大多数医院没有一个统一的管理规范,因为我们公安部以前有一个关于人生伤害无工期的标准,我们可以结合这个标准开一定的单子。所以我觉得一个是意识,一个是规范。第三我觉得80%以上都会涉及病历书写问题,我们不重视,有时候是医务人员不懂。像一些撕病历等等都是低级错误,不应该发生但是都发生了,我们应该通过一个一个案例是我们医务人员法律意识提高。

  最后我们落脚一点,我们不要以为一个医院病历是一个年轻医生随便写的,我们不管在单位培训还是怎么样,病历是一个医院职位水平的代表,我们翻开协和医院的病历,它就是值得尊敬的。最后回复一下南方医科大学的医生,其实律师在处理医疗纠纷中是无奈活,都不愿意接。律师在做医疗纠纷案件中付出的远远和实际报酬是不符合,跟我们医务人员一样是劳工,没有很多人愿意代理这一块。像我们同样做的一个案件比如说房地产或者金融相差太多了,很多时候是在尽一种社会责任,我也希望在座的医务人员不光是对我们医院法律顾问还是代理患方的律师,应该珍惜他们,因为这样的律师越来越少。

  提问:您好,我是深圳市妇幼保健院的,我想提一个问题。按照我们书写病历制度,主任应该每周查房一次,我们是产科病人周转比较快,有的医生下去直接写主任查房,但是有时候主任并没有去看。后面在分娩过程中出问题了,这个时候病人要求封病历,按照法律上说的主任没有看过你说看过就是无中生有,那不签也不行。

  主持人:如果您不写主任已查房,会有什么后果?

  提问:如果签了字主任没有看过病人,不就涉及伪造病历了吗?

  庹明生:我做一个回应,因为您说的这样一个问题是我们医院管理制度的问题,我们医院每一个病人要求三级查房,你可能涉及到这样的问题。他还没有到三级查房时间点就已经出院了,这可能是制度问题,只能通过制度来改变。比方说这个东西我们医院可以落实三级查房制度我们就落实,没有落实我们就可以向国家卫计委反映如何做制度安排。你签或不签都突破了制度底线,所以没有办法给你出什么主意,说把这个事情很好解决的我这个说法不知道你满不满意?

  主持人:杜教授也回答一下好不好?您跟医院接触比较多。

  杜仕林:其实刚才谈的在这里面关于病历,其实有一句话大家把病历怎么写用一句话说得非常清楚。病历书写应当12个字“客观、真实、准确、及时、完整、规范”这12个字就对整个病历书写基本要求不是用非常优美的文字来写,这个病历就是对医疗行为的一个记录,不管是主观病历还是客观病历都只是一个记录,要求首先完整部分缺页缺项。再一个及时,在那个时间点该完成就完成,准确。这个准确你用了多少东西就是多少东西,用了几块纱布就是几块纱布,用了多少药就是多少药。真实,主任查房就是查房,没有查房就是没有查房。准确就是要好。规范,就是按照要求写。前面的五个词十个字。所以按照病历书写基本要求就知道怎么回事了,不需要优美的语言,不需要你非常连贯,你就是把这个医疗行为的过程真实的记录下来就行了,这就是要求。我们往往出问题就是没有对这个真的过程进行如实的完整的记录。

  主持人:看起来这位医生的矛盾在于是病历规范还是病历过程当中医疗行为的规范?如果他不写主任查房就违反了另外一个规范,这个时候我们以哪个规范为先?

  杜仕林:病历书写,是什么情况就写什么情况,不能管理规定主任查房,但是主任没有查房你就写主任查房。虽然卫计委部门考核有一些要求,但是我觉得这个比较重要。

  孙鹏:我觉得临床医生难做就难做在这儿,你要不写你看临床罚不罚你钱,但是如果你写了就是无中生有。到打官司的时候你也会输,但是你要知道承担责任的是医疗机构不是你自己,最后赔的是医院到最后追到责任就是主任然后还是你的问题。这是一个无解的问题,还没等主任查房产妇就出院了。

  主持人:只有庹明生律师说的咱们改制度。

  孙鹏:我是说你的想法要临床和实际脱节也是没有办法。我说一句真心的话我非常感谢这些律师的存在,如果他们不接案子或者通过别的方式维权你就去告吧,你把我告倒了就好了,就怕他不找律师律师也不接,有些律师出缺德的主意你去闹吧,那就完蛋了。

  主持人:好,我们的会议因为时间关系到这里结束,非常感谢大家参加这个沙龙。